Polemika między psychiatrami-w kwestii wytycznych dot.psychiatrow(ogólnie w sprawie orzeczeń o legalność przerywania ciąży)

„Polemika ze Stanowiskiem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz Konsultanta krajowego w dziedzinie psychiatrii „Wytyczne dla lekarzy psychiatrów, dotyczące wydawania orzeczenia stwierdzającego zagrożenia dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej jako przesłanki legalnego przerwania ciąży” W dniu 16.10.2024 r. Polskie Towarzystwo Psychiatryczne (dalej: PTP) zatwierdziło dokument pt. Stanowisko Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz Konsultanta krajowego w dziedzinie psychiatrii „Wytyczne dla lekarzy psychiatrów, dotyczące wydawania orzeczenia stwierdzającego zagrożenia dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej jako przesłanki legalnego przerwania ciąży”(dalej: Stanowisko lub Wytyczne). Zespół odpowiedzialny za przygotowanie Stanowiska: Piotr Gałecki, Rafał Kubiak, Dominika Dudek, Janusz Heitzman, Małgorzata Urban-Kowalczyk, Agata Szulc. Uwagi ogólne Stanowisko Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz Konsultanta krajowego w dziedzinie psychiatrii dotyczy budzącej żywe kontrowersje i wrażliwej społecznie kwestii legalnego przerywania ciąży. Odnosi się do stosowania przez psychiatrów przepisów ustawy o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży. Według naszej wiedzy Stanowisko nie było poddane dyskusji ani w środowisku psychiatrów, ani wśród członków PTP. Nie znamy też żadnych komentarzy opublikowanych po jego ogłoszeniu. Stanowisko PTP i Konsultanta krajowego w dziedzinie psychiatrii budzi jednak szereg wątpliwości, na które chcemy wskazać w naszej polemice. Stanowisko dotyczące kwestii medycznych, zatwierdzone przez towarzystwo naukowe o charakterze ogólnopolskim i Konsultanta krajowego w dziedzinie psychiatrii nie zawiera literalnie żadnych odniesień do literatury naukowej, a w szczególności w żaden sposób nie odwołuje się do aktualnej wiedzy medycznej prezentowanej w czasopismach naukowych, do wyników badań naukowych, przeglądów literatury czy metaanaliz dotyczących przedmiotowego zagadnienia. Poza ogólnikowymi stwierdzeniami dotyczącymi procesu diagnostycznego zaburzeń i chorób psychicznych (które jednak nie dają lekarzom praktykom żadnych użytecznych narzędzi, aby zmierzyć się z bardzo trudnym wyzwaniem orzeczniczym), dokument nie opiera się na żadnych dowodach naukowych. Innymi słowy, nie jest evidence-based, a taki charakter winno mieć Stanowisko towarzystwa naukowego. Dokument przedstawia aktualny stan prawny w sposób wybiórczy i powierzchowny, a w niektórych aspektach w sposób jawnie tendencyjny. Stanowisko jest pod pewnymi względami niespójne i wewnętrznie sprzeczne. W naszej ocenie Stanowisko nie spełnia standardów merytorycznych, których należałoby oczekiwać od tak ważnych społecznie instytucji jak ogólnopolskie towarzystwo naukowe i Konsultant krajowy. W istocie dokument ceduje odpowiedzialność za treść orzeczeń na lekarzy psychiatrów i obwarowuje wydawanie ich warunkami, które w praktyce są trudne czy wręcz niemożliwe do spełnienia, jeśli mają być wydawane z zachowaniem należytej staranności. Dokument nie dostarcza narzędzi opartych na dowodach naukowych, które byłyby merytoryczną wskazówką w podejmowaniu decyzji tak trudnych pod względem diagnostycznym, terapeutycznym i etycznym. Przedstawienie Stanowiska w taki sposób jest z pewnością niesatysfakcjonujące zarówno dla zwolenników, jak i przeciwników obowiązującego w Polsce rozwiązania prawnego, którzy oczekiwaliby obiektywnego przedstawienia danych naukowych i dobrych praktyk klinicznych w tym zakresie. Co więcej zastosowanie się do tak przygotowanych Wytycznych naraża orzekających lekarzy na zarzut wykonywania zawodu niezgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, co stoi w sprzeczności z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz art. 8 Kodeksu Etyki Lekarskiej. Może to pociągać za sobą realne konsekwencje na gruncie prawa karnego, cywilnego i odpowiedzialności zawodowej. Po przedstawieniu ogólnych zastrzeżeń do treści dokumentu, należy odnieść się do zawartych w nim konkretnych zapisów. Uwagi szczegółowe Treść Stanowiska, do której czyniono komentarz została ujęta w cudzysłowie. Trudno nie uznać za niezgodne ze zdrowym rozsądkiem przedstawienie obok siebie tezy, że „Poświęcenie dobra w postaci życia dziecka poczętego musi być jednak uzasadnione poważnym zagrożeniem dla zdrowia kobiety ciężarnej. Tylko bowiem wówczas będzie to społecznie usprawiedliwione”, a nieco dalej uzasadniania, iż „Ustawodawca nie wymaga, aby zagrożenie było bezpośrednie. Dla stwierdzenia stanu zagrożenia w kontekście omawianej przesłanki nie jest zatem konieczne, by zagrożenie dla zdrowia psychicznego kobiety ciężarnej w najbliższym czasie się urzeczywistniło, ani też urzeczywistnienie to nie musi być nieuniknione choćby w dalszej perspektywie czasowej”. I dalej: „Należy uwzględnić, że nie da się z całą pewnością stwierdzić związku przyczynowo skutkowego z ciążą, gdyż zaburzenia psychiczne (zwłaszcza te ciężkie, np. psychotyczne) mają wieloczynnikową etiologię”. Trudno wyobrazić sobie, aby poważne zagrożenie nie było zagrożeniem bezpośrednim, nie musiało się urzeczywistnić w najbliższym czasie, nie musiało być nieuniknione i nie można byłoby stwierdzić powiązania przyczynowo-skutkowego (w tym przypadku z ciążą). Jest to dalece odbiegające od aktualnej praktyki orzeczniczej, która nakazuje szukać typowych związków przyczynowo-skutkowych, bezpośrednich i prawdopodobnych, nie zaś hipotetycznych, które mogą (choć wcale nie muszą!) zaistnieć w nieokreślonej przyszłości. Autorzy słusznie zauważają, że zdecydowana większość chorób i zaburzeń psychicznych ma wieloczynnikową etiologię, co oznacza, że nie ma jednego, a czasem nie ma nawet głównego czynnika powodującego pojawienie się objawów psychopatologicznych. Z tego powodu zrezygnowano, w aktualnie najbardziej rozpowszechnionych systemach diagnostycznych ICD i DSM, z klasyfikacji opartej na podziałach wynikających z postulowanej przyczyny, na rzecz klasyfikacji opierającej się na podobieństwie w zakresie symptomatologii (obrazu klinicznego) dla większości chorób i zaburzeń psychicznych. Wynika to z obserwacji, że obraz kliniczny nie wskazuje jednoznacznie na przyczynę (to samo zaburzenie może wynikać z różnych przyczyn), ale również ta sama przyczyna u różnych osób może powodować różny obraz kliniczny lub w ogóle nie prowadzić do wystąpienia patologicznych objawów. Psychiatria, jako dziedzina wiedzy medycznej, nadal wyjątkowo słabo radzi sobie z przewidywaniem wystąpienia chorób i zaburzeń psychicznych nawet w zdefiniowanych grupach ryzyka. Problemem jest również przewidywanie ciężkości przebiegu w chorobach i zaburzeniach, które już wystąpiły. To wszystko powoduje, że postulowana w Wytycznych analiza musi być z założenia wysoce subiektywna i jako taka jest pozbawiona zarówno realnej wartości predykcyjnej, jak i waloru wiedzy medycznej. Odnosząc się do stwierdzenia „Wychodząc z przedstawionych założeń teoretycznych należy uznać, że przerwanie ciąży będzie dozwolone, jeśli jest adekwatnym środkiem do zażegnania zdiagnozowanego zagrożenia”, należałoby w pierwszej kolejności zapytać, czy istnieją jakiekolwiek dowody naukowe, które mogłyby potwierdzić tę tezę? Czy są jakiekolwiek badania naukowe, w których przerywanie ciąży badane jest jako „środek do zażegnania zdiagnozowanego zagrożenia”, czyli – w tym przypadku – wystąpienia czy nasilenia zaburzeń psychicznych? W rzeczywistości trudno nawet wyobrazić sobie tego rodzaju protokół badawczy. Trudno przypuszczać, aby tego rodzaju badanie uzyskało aprobatę jakiejkolwiek komisji bioetycznej. Trudno, bo należałoby potraktować aborcję jako zabieg leczniczy w psychiatrii (!) i poddać tę procedurę wszechstronnej ocenie, tak jak poddaje się wszystkie metody lecznicze w medycynie. Jak więc ustalić adekwatność tak doniosłego w skutki środka, nie mając do dyspozycji wiedzy medycznej w tym zakresie? Kolejny raz lekarz psychiatra, który będzie orzekał w tej sprawie, będzie się opierał na własnej, z konieczności subiektywnej ocenie. Kluczowym elementem analizy adekwatności postępowania profilaktycznego lub terapeutycznego jest porównanie z innymi dostępnymi metodami o udowodnionej skuteczności. W psychiatrii najprostszy podział metod leczniczych to podział na leczenie biologiczne i psychospołeczne. W domenie leczenia biologicznego stosowane są głównie leki, choć zastosowanie mają również metody takie jak np. elektrowstrząsy, przezczaszkowa stymulacja magnetyczna, czy – w stanach opornych na standardowe leczenie (aktualnie rzadko stosowane) – metody neurochirurgiczne. W domenie leczenia i wsparcia psychospołecznego najszerzej stosowane są różne modalności wsparcia psychologicznego, psychoterapii i socjoterapii. Dobór właściwych metod terapeutycznych jest jednym z aspektów wszechstronnego szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie psychiatrii. Wydaje się jednak oczywiste, że drabina postępowania leczniczego nakazuje zaczynać od metod najmniej inwazyjnych, przechodząc do bardziej inwazyjnych, od obarczonych najmniejszym ryzykiem, do tych o podwyższonym ryzyku, od tych, których skutek jest odwracalny, do tych, które prowadzą do trwałych zmian w organizmie. Nie trzeba również przekonywać, że standardem postępowania lekarskiego – niezależnie od dziedziny medycyny – jest, aby podczas wyboru metody leczenia w analizie efektywność / ryzyko u kobiet w ciąży uwzględniać również ryzyko dla płodu. Czytając Wytyczne można zauważyć, że w całym dokum