I znów mam ciekawą pacjentkę...

54-letnia kobieta, z małej wsi, kierowana z ośrodka zdrowia obsadzonego przez felczera (nie sądziłam, że jeszcze ten zawód funkcjonuje). Przyjęłam ją na dyżurze z powodu hipotensji (60/40) spowodowanej, jak mi się początkowo wydawało, odwodnieniem. Pacjentka znacznie wyniszczona. Zauważalne obrzęki kończyn dolnych i okolicy L-S. Z dolegliwości zgłaszała jedynie nudności, ogólne osłabienie i palące bóle kończyn dolnych. Jednego dnia podczas pobytu oddała 2 luźniejsze stolce, a tak biegunki neguje. Dokładnie rok temu leżała u nas, rozpoznano wówczas: cukrzyca typu LADA, przewlekłe nadżerkowe zapalenie przełyku, kacheksja i niedobiałczenie, stłuszczenie wątroby, mięśniaki macicy i nikotynizm. Nie udało się wówczas znaleźć przyczyny kacheksji. Miała TK klatki i brzucha, bez istotnych odchyleń. Jeżeli chodzi o obecną hospitalizację to: - ciśnienie poprawiło się (do 100/60) po Voluvenie oraz albuminach, ale dziś znowu 70/40 (choć pacjentka przy takim RR normalnie chodzi, rozmawia, mówi że czuje się dobrze) W badaniach laboratoryjnych z odchyleń (pełne wyniki wkleję na końcu): - hipoproteinemia i hipoalbuminemia (początkowo albuminy 10,0 g/l!!!, obecnie po wlewach albumin 22,0) - hipokaliemia - obecnie wyrównana; sód w normie - hipokalcemia - wyjściowo 1,7 mmol/l, obecnie na suplementacji ledwie 2,0 - INR 1,46 - niewielka niedokrwistość makrocytarna - niedobór witaminy B12 - niski aldosteron (oznaczenie w spoczynku, testu pionizacji nie robiłam) - badanie było robione na początku pobytu, kiedy jeszcze była nie wyrównana hipokaliemia; zleciłam powtórzenie dzisiaj (potas 4,3 bez suplementacji) - minimalnie podwyższony ASpAT - markery nowotworowe: nieznacznie podwyższony CEA (4,6), wyraźnie podwyższony Ca125 - ginekologicznie b/z, było trochę wolnego płynu w j. brzusznej A oto co mam jak dotąd z badań obrazowych i konsultacji: EKG: Normogram, rytm zatokowy, miarowy o częstości ok. 100/min. Zapis bez cech świeżego niedokrwienia mięśnia sercowego. Zapis bez cech zaburzeń rytmu i przewodnictwa. Niski woltaż zespołów QRS we wszystkich odprowadzeniach. ECHO serca (29.07.2011, tryb dyżurowy): LA 3,2cm, Ao 3,1cm, RV 25cm, LV 3,9cm, IVSd 0,9cm, EF 65%. Wymiary serca w normie. Grubość mięśnia lewej komory prawidłowa. Kurczliwość mięśnia lewej komory : bez odcinkowych zaburzeń kurczliwośći, prawidłowa całkowita funkcja skurczowa lewej komory. Relaksacja mieśnia lewej komory prawidłowa. Budowa zastawek prawidłowa. Gradienty przez zastawki : gradient max. PG RV/RA 19mmHg. Fale zwrotne przez zastawki: trójdzielna osiąga dno prawego przedsionka. Osierdzie bez zmian. ECHO serca (5.08.2011): LA 31mm, Ao(op) 34mm, Ao(zst)20mm, RVOT 23mm, IVSd 9mm, LV 45mm, AT 106ms, EF 65%. Wymiary jam serca i szerokość dużych naczyń w normie.. Prawidłowa grubość, kurczliwość i czynność rozkurczowa lewej komory. Prawidłowa morfologia zastawek. Fala zwrotna przez zastawkę mitralną ekscentryczna II stopnia. Łagodna niedomykalność zastawki aortalnej. Fala zwrotna przez zastawkę trójdzielną I stopnia. TVR 20mmHg, SPAP 23mmHg. Ślad płynu w jamie osierdzia. RTG klatki piersiowej: W polu dolnym płuca prawego obszar słabo się wydzielających zagęszczeń w obrębie miąższu płucnego/piersi prawej. Zagęszczenia miąższowe o charakterze niedodmowym/ niedodmowo-zapalnym nadprzeponowo po stronie lewej. Spłycenie lewego kąta przeponowo-żebrowego – płyn. Poza tym płuca bez zagęszczeń miąższowych. Serce RTG w normie. USG jamy brzusznej (SOR, 29.07.2011):Pęcherzyk żółciowy niewidoczny - obkurczony. Drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe oraz PŻW nieposzerzone. Wątroba o podwyższonej echogeniczności.. Trzustka niewidoczna. Obie nerki prawidłowej wielkości, bez cech zastoju, warstwa miąższowa w granicach normy. Podwyższona echogeniczność kory nerek. Pęcherz moczowy o gładkich obrysach. Mierna ilość wolnego płynu w jamie brzusznej. Perystaltyka widoczna. USG jamy brzusznej (5.08.2011): Pęcherzyk żółciowy obkurczony. Drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe nieposzerzone. Wątroba o ziarnistej echostrukturze z widocznymi cechami aerocholii. PŻW widoczny odcinkowo, szerokości 6 mm z cechami aerocholii. W jego dystaln