Ostra nefropatia pokontrastowa - jak zapobiegać?

Ostra nefropatia wywołania podaniem środka kontrastowego (ang. CIN – Contrast-Induced Nephropathy) jest jednym z najgroźniejszych powikłań zdarzających się po procedurach diagnostycznych i terapeutycznych z zastosowaniem jodowych środków kontrastowych.

EPIDEMIOLOGIA

Chociaż w populacji ogólnej częstość występowania CIN jest szacowana na 0,15-2,3%¹, w ośrodkach kardiologii inwazyjnej, gdzie dzięki coraz większej dostępności zabiegów interwencyjnych stale rośnie liczba poddawanych im pacjentów, ten problem ma szczególne znaczenie. Bardzo często są to chorzy dodatkowo obciążeni licznymi czynnikami ryzyka, takimi jak na przykład niewydolność nerek czy cukrzyca. Po zabiegach kardiologii interwencyjnej do powstania CIN dochodzi u około 3,3 – 16,5% pacjentów ², a następstwa tego schorzenia są wyjątkowo poważne.

POWIKŁANIA

Wystąpienie CIN wiąże się ze wzrostem śmiertelności do poziomu 20% u pacjentów szpitalnych po zabiegach planowych oraz do 66% u pacjentów po zawale z uprzednio rozpoznaną niewydolnością nerek.³ Pacjenci, u których rozwinęło się CIN, narażeni są na wyższe ryzyko zgonu w obserwacji rocznej (12,1%) i pięcioletniej (44,6%) w porównaniu do chorych bez CIN (odpowiednio 3,7 i 14,5%). Jak wykazało badanie przeprowadzone przez Bartholomew i wsp., CIN u pacjentów po zabiegach kardiologii inwazyjnej wiąże się również z ponad 15-krotnym wzrostem ryzyka wystąpienia ciężkich kardiologicznych działań niepożądanych i 15-krotnie wyższym ryzykiem przedłużenia hospitalizacji w porównaniu do pacjentów bez CIN.³ 

Wobec powyższego ograniczenie występowania CIN ma również istotny aspekt ekonomiczny, związany z kosztami przedłużonego pobytu w szpitalu, zastosowaniem dodatkowych procedur leczniczych, w tym farmakoterapii, a także ryzykiem trwałego uszkodzenia nerek wymagającego długotrwałego kosztownego leczenia. ² 

PREWENCJA

Jednym z kluczowych elementów w zapobieganiu nefropatii pokontrastowej po interwencjach kardiologicznych jest stosowanie środków kontrastowych o najniższej możliwej nefrotoksyczności udowodnionej w badaniach.

NISKOOSMOLALNE CZY IZOOSMOLALNE?

W badaniu Nephric przeprowadzonym w 2003 roku na grupie 129 pacjentów postawiono tezę o przewadze izoosmolalnego środka kontrastowego nad środkami niskoosmolalnymi pod względem bezpieczeństwa nerkowego.⁴ Jednak późniejsze publikacje nie potwierdziły tej tezy, w tym również praca Shin D-H i wsp. „Comparison of Contrast-Induced Nephrotoxicity of Iodixanol and Iopromide in Patients with Renal Insufficiency Undergoing Coronary Angiography”, opublikowana w wydaniu online American Journal of Cardiology w 2011 roku.⁵

Celem prospektywnego randomizowanego badania z podwójnie ślepą próbą, przedstawionego w tej publikacji, było porównanie częstotliwości wystąpienia CIN po zastosowaniu izoosmolalnego środka kontrastowego jodiksanol i niskoosmolalnego środka kontrastowego jopromid u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek poddawanych przezskórnym interwencjom wieńcowym. Pacjentów z klirensem kreatyniny poniżej 60 ml/min poddawanych koronarografii i/lub przeskórnym interwencjom wieńcowym randomizowano do grupy otrzymującej jodiksanol (n=215) lub