Przełom w diagnostyce zawału?-prof. Opolski

Autor: prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski Placebo poparte sugestią lekarza znosi ból w klatce piersiowej o charakterze pozawieńcowym. To wyniki bardzo ciekawego eksperymentu klinicznego z eleganckim protokołem badawczym, który został opublikowany we wrześniowym numerze American Journal of Cardiology przez autorów niemieckich (Ronel J, et al. Effects of verbal suggestion on coronary arteries: Results of a randomized controlled experimental investigation during coronary angiography Am Heart J 2011;162:507). Do badania włączono 30 pacjentów z bólem w klatce piersiowej, u których nie stwierdzono zmian w diagnostycznej koronarografii. Tuż po tym badaniu lekarz wstrzykiwał sól fizjologiczną do tętnicy wieńcowej randomizując pacjentów do dwóch grup: pierwsza ze słowną informacją, że podaje bardzo skuteczny lek natychmiast rozszerzający tętnice wieńcowe i do grupy drugiej bez tej informacji. W grupie z sugestią werbalną obserwowano ustąpienie bólu w klatce piersiowej przy jednoczesnym zmniejszeniu światła tętnicy wieńcowej. To pierwsze badanie wykazujące bezpośredni efekt psychobiologiczny placebo na tętnice wieńcowe podczas koronarografii. Niejasna pozostaje obserwacja, że zmniejszeniu percepcji bólu towarzyszyła redukcja (zamiast oczekiwanego zwiększenia) światła naczynia wieńcowego. Prawdopodobny mechanizm tego zjawiska ma być związany ze zmianą modulacji układu autonomicznego (zmniejszenie napięcia układu współczulnego przy wzroście napięcia układu przywspółczulnego). Kolejne kroki ku wyjaśnieniu "zagadki placebo" to zastosowanie bardziej zaawansowanych technik obrazowania serca, takich jak rezonans magnetyczny czy PET. Intrygujące jest na ile obserwowany w omawianym badaniu efekt czynnika psychologicznego można odnieść do ciągle poszukiwanego mechanizmu patofizjologicznego wystąpienia kardiomiopatii stresowej "tako-tsubo". Jednak najważniejsze, praktyczne przesłanie nowatorskiej pracy Ronel i wsp., to zwrócenie uwagi na znaczenie informacji przekazywanej przez lekarza pacjentowi. Kolejne dane z badań obserwacyjnych, tym razem z Hiszpanii, wskazują na spadek umieralności u chorych ze świeżym zawałem serca w ciągu ostatnich 30 latach w Europie (Sala C, et al. Trends in Q-wave acute myocardial infarction case fatality from 1978 to 2007 and analysis of the effectiveness of different treatments, Am Heart J 2011;162:444). Autorzy odnotowali ponad 3-krotny (z 17% do 5%) spadek śmiertelności czterotygodniowej w grupie chorych z pierwszym w życiu zawałem serca z załamkiem Q (obecnie STEMI). Za spadek wskaźników śmiertelności odpowiadało zarówno upowszechnienie leczenia inwazyjnego, jak i wprowadzenie nowoczesnej farmakoterapii. Przypomnę, że podobne korzystne trendy w leczeniu świeżego zawału serca obserwujemy od prawie 20 lat w Polsce (Ogólnopolski Rejestr Ostrych Zespołów Wieńcowych oraz badanie IMPACT). Warto namawiać pacjentów z cukrzycą i miażdżycą tętnic kończyn dolnych (PAD) do intensywnych spacerów. W sierpniowym wydaniu online Diabetes Care ukazał się artykuł Collins i wsp. wykazujący korzystny wpływ interwencji polegającej na tygodniowym szkoleniu, a następnie na roz