Informacja ze strony internetowej OZZL

Zasady postępowania po wejściu w życie ustawy refundacyjnej Wchodząca w życie z dniem 1.01.2012r ustawa o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych istotnie zwiększa odpowiedzialność lekarzy związaną z wystawianiem recept refundowanych. Ustawa umożliwia bezpośrednie obciążanie wszystkich lekarzy kosztami nienależnych refundacji leków przez NFZ oraz wprowadza karę pozbawienia wolności za przyjmowanie korzyści majątkowych lub osobistych związanych z wystawianiem recept refundowanych. Jedynym pewnym sposobem uniknięcia kar jest wyłączenie lekarzy z procesu orzekania o uprawnieniach pacjenta do refundacji leków. Dotychczasowy stan prawny Dotychczas zasady wystawiania recept refundowanych regulował art.34 Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zgodnie z którym prawo do wystawiania recept refundowanych mieli lekarze ubezpieczenia zdrowotnego (czyli lekarze, którzy zawarli kontrakt bezpośrednio z NFZ lub bylizatrudnieni w placówkach, które taki kontrakt podpisały) oraz lekarze, którzy zawarli z NFZ umowę na wystawianie recept refundowanych. Odpowiedzialność lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego za uchybienia formalne związane z wystawianiem recept refundowanych była ograniczona. W przypadku stwierdzenia błędu w trakcie kontroli NFZ mógł nałożyć karę finansową na świadczeniodawcę, czyli podmiot zatrudniający lekarza (jej wysokość ograniczona była do 2% wartości kontraktu). Ukarany świadczeniodawca mógł domagać się od lekarza odszkodowania na drodze sądowej, co jednak nie zdarzało się zbyt często. W przypadku zatrudnienia w ramach umowy o pracę Kodeks Pracy ograniczał odszkodowanie do wysokości trzymiesięcznego wynagrodzenia. Odpowiedzialność lekarzy wystawiających receptyrefundowane w ramach umowy z NFZ regulowana była zapisami umów. NFZ mógł domagać się od lekarza zwrotu kosztów refundacji leku w przypadku niewłaściwego udokumentowania wskazań medycznych w dokumentacji, wystawienia recepty niezgodnie z przepisami, wystawienia recepty w miejscu niewskazanym w umowie i wystawienia recepty dla pacjenta nieobjętego ubezpieczeniem zdrowotnym. W praktyce oznaczałoto możliwość podważenia zasadności wystawienia większości recept refundowanych.Narzucanie przez NFZ nienegocjowanych umów przyznających Funduszowi nieuzasadnionekorzyścispowodowało złożenie skargi przez OZZL do Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w sprawienadużywania przez NFZ pozycji dominującej. Kontrole recept Z niejasnych powodów w 2010 i 2011r NFZ bardzo nasilił kontrole recept refundowanych. Liczba kontrolipomiędzy 2009 a 2010 rokiem wzrosła blisko 7-krotnie. W 2010 roku NFZ zakwestionował refundację recept na kwotę 5.4 mln złotych. Największa kwota zwrotu nienależnej refundacji zapłacona przez lekarza na Mazowszu w 2010r wyniosła 759261 zł. Wysokie kwoty kar wynikają między innymi z naliczania odsetek od dnia dokonania refundacjiw okresie do 5 lat wstecz. Przyczyny uznania refundacji leku za niezasadną są różnorodne. Najczęstszym powodem jest brak adnotacji o wystawieniu recepty w dokumentacji medycznej, brak schematu dawkowania leku lub niespełnienie wymogów formalnych przez dokumentację medyczną (np. brak opisu badania przedmiotowego, kodu ICD10 czy numeru pesel na każdej stronie historii choroby). Częstym powodem jest również brak zaświadczenia od lekarza specjalisty o stosowanej terapii, przepisanie leku na okres przekraczający 3-miesięczną terapię czy też wystawienie recepty refundowanej bez wizyty lekarskiej (co uniemożliwia zbadanie pacjenta). Zdarzały się również absurdalne z naszego punktu widzenia przypadki obciążenia lekarza kosztami refundacji leku z powodu spóźnienia się z dostarczeniem dokumentacji, braku numeru biopsji będącej podstawą rozpoznania czy nieprawidłowego wymiaru recepty. Zmiany wprowadzone przez ustawę refundacyjną Wchodząca z dniem 1.01.2012r ustawa refundacyjna jeszcze bardziej pogarsza sytuację lekarzy wystawiających recepty refundowane. Z jednej strony wprowadza bowiem sztywny limit wydatków NFZ na refundację leków w wysokości 17% budżetu (co motywować będzie Fundusz do nasilenia kontroli), z drugiej zaś umożliwia domaganie się zwrotu nienależnej refundacji bezpośrednio od uprawnionych lekarzy (art. 48 ust 8). Dodatkowo ustawa w art. 48 ust 2 i 3 nadaje umowom zawieranym przez NFZ z lekarzami rangę ustawową (co uniemożliwia podważenie ich zapisów przez UOKiK), a w art. 54 wprowadza nieadekwatnie wysokie kary do 8 lat pozbawienia wolności za żądanie lub przyjęcie korzyści majątkowej w związku z wystawianiem recept refundowanych. Ustawa utrzymuje podział na lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego, mających prawo do wystawiania recept refundowanych z mocy ustawy oraz lekarzy wystawiających recepty na podstawie zawartych z NFZ umów. Dotychczasowe umowy zachowują ważność do 30.