Diabetologia - doniesienia naukowe listopad 2013

Autor: prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak W listopadzie na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia: 1. Fred L.F., Emanuele N., Hang JH. i wsp.: „Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy”, N Engel J Med., 2013, 369, 1892-1903. 2. Haring HU., Merker L., Seewaldt-Becker E. i wsp.: „Empagliflozin as add-on to metformin plus sylfonylurea in patients with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2013, 36, 3396-3404. 3. Umpierrez GE., Gianchandani R., Smiley D. i wsp.: „Safety and efficacy of sitagliptin therapy for the inpatient management of general medicine and burgery patients with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2013, 36, 3430-3435. 4. Van Dijk J-W., Venem M., Van Mechelen W. i wsp.: „Effect of moderate-intensity exercise versus activities of daily living on 24-hour blond glucose homeostasis in male patients with type 2 diabetes”, Diabetes Care 2013, 36, 3448-3453. 5. Groom P-H., Cooper ME., Perkozic V. i wsp.: „Linagliptin lowers albuminuria on top of recommended standard treatment in patients with type 2 diabetes and renal dysfunction”, Diabetes Care, 2013, 36, 3460-3468. 6. Radomska E., Sadowski M., Kurzawski J. i wsp.: „ST-segment elevation myocardial infraction in women with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2013, 36, 3469-3475. 7. Damm JA., Asbjornsdottir B., Callesen NF. i wsp.: „Diabetic nephropathy and microalbuminuria in pregnant women with type 1 and type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2013, 36, 3489-3494. 8. Elks CE., Ong KK., Scott RA. i wsp.: „Age at menarche and type 2 diabetes risk”, Diabetes Care, 2013, 36, 3526-3534. 9. Velho G., Bouby N., Hadjadj S.: „Plasma copeptin and renal outcomes in patients with type 2 diabetes and albuminuria”, Diabetes Care, 2013, 36, 3639-3645. Ad. 1. Nefropatia cukrzycowa jest główną przyczyna krańcowej niewydolności nerek w wielu krajach, w tym również w Polsce. Osoby chore na cukrzycę, u których występuje białkomocz dotknięte są wysokim ryzykiem progresji do ESRD. Blokada układu RAA spowalnia progresję cukrzycowej choroby nerek. Stopień zmniejszenia białkomoczu koreluje ze stopniem spowolnienia zmniejszania GFR. Na tej podstawie można wysnuć stwierdzenie, iż interwencja która zmniejsza białkomocz spowalnia jednocześnie progresję cukrzycowej choroby nerek. Blokada łączna ACE i AT1 powoduje większe zmniejszenie białkomoczu w porównaniu do terapii tylko brokerem ACE bądź tylko brokerem AT1. W badaniu ONTARGET wykazano, że blokada telmisartanem, w porównaniu do terapii złożonej z telmisartanu i ramiprilu, stosowana u chorych obciążonych dużym ryzykiem wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych, nie przynosiła dodatkowej korzyści i to zarówno sercowo-naczyniowej jak i nerkowej. Autorzy wykazali jednak, że u poddawanych terapii łączonej (telmisartan+ramipril) występowało większe ryzyko hiperglikemii oraz niewydolności nerkowej wymagającej dializoterapii. Autorzy Fred L.F., Emanuele N., Hang JH. i wsp. w pracy pt.: „Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy” opublikowanej na łamach N Engel J Med., 2013, 369, 1892-1903 badali, czy terapia łączona ACE z AT1 blokerami jest skuteczniejsza aniżeli monoterapii AT1 blokerem w kontekście spowalniania progresji białkomoczu u chorych z nefropatią cukrzycową. Autorzy do badania zrandomizowali 1448 chorych z cukrzycą typu 2 z albuminurią > 300mg/d i z GFR 30,0 – 89,9 ml/min/1,73m2. Chorzy w leczeniu otrzymywali losartan oraz lizinopril. Jako pierwszorzędny punkt końcowy przyjęto: zmniejszenie GFR o 30 ml/min jeżeli wyjściowo GFR był ≥ 60 ml/min/1,73m2, zmniejszenie GFR o 30% jeśli wyjściowo wynosił on < 60ml/min/1,73m2 oraz rozwój ESRD czy też zgon. Jako drugorzędny punkt końcowy przyjęto z kolei pierwsze zmniejszenie GFR lub rozwój ESRD. Przedmiotem badań było również bezpieczeństwo stosowania powyższej terapii. Autorzy określili chorobowość, ryzyko hiperkalemii oraz ryzyko rozwoju ostrej niewydolności nerek. Chorzy obserwowani byli średnio 2,2 lata. 152 osoby leczone monoterapii rozwinęło w tym czasie pierwszorzędny punkt końcowy, zaś wśród osób poddanych terapii łączonej 132 osoby (HR=0,88 95% CI 0,58-1,05, p=0,10). Autorzy nie wykazali różnic pomiędzy grupami pod względem chorobowości i występowania incydentów sercowo-naczyniowych. Terapii łączonej towarzyszyło natomiast większe ryzyko wystąpienia hiperkalemii (odpowiednio 6,3 incydentów/100 osobolat i 26 incydentów/100 osobolat, p<0,001). Również terapii łączonej towarzyszyło większe ryzyko rozwoju ostrego uszkodzenia nerek (odpowiednio 12,2 incydentów/100 osobolat i 6,7 incydentów/100 osobolat, p<0,001). Autorzy na podstawie wykonanych badąń i analiz doszli do wniosku, ze terapia łączona (ACE+AT1) pociąga za sobą większe ryzyko wystąpienia objawów ubocznych (hiperkalemia, ostre uszkodzenie nerek) wśród chorych z nefropatią cukrzycową. Ad.2. Metformina jest lekiem pierwszego rzutu u chorych na cukrzycę typu 2, u których w leczeniu behawioralnym nie uzyskano wyrównania metabolicznego. Jeżeli metformina po pierwszych latach stosowania nadal nie przynosi oczekiwanego wyrównania cukrzycy u wielu chorych wymagane jest stosowanie dodatkowych leków. W sytuacji, kiedy rozpoczynanie leczenia od pochodnych sulfonylomocznika po pierwszy latach jest nieefektywne wymagane jest zastosowanie terapii łączonej. Stosowaniu pochodnych sulfonylomocznika towarzyszy zwiększone ryzyko wystąpienia incydentu hipoglikemii i wzrostu masy ciała. Blokada transportera sodowo-glukozowego 2, zlokalizowanego w cewce proksymalnej, powoduje zmniejszenie reabsorpcji glukozy z moczu i wydalenie jej z moczem, niezależnie od czynności komórek beta. Empagliflozyna jest silnym i selektywnym brokerem SGLT2. W fazie II badań wykazano, że stosowana w monoterapii jak również w terapii łączonej z metforminą u chorych z typem 2 cukrzycy powoduje zmniejszenie HbA1c, zmniejszenie masy ciała oraz obniżenie ciśnienia tętniczego. Lek ten jest również dobrze tolerowany przez pacjentów. Autorzy Haring HU., Merker L., Seewaldt-Becker E. i wsp. w pracy: „Empagliflozin as add-on to metformin plus sylfonylurea in patients with type 2 diabetes” (Diabetes Care, 2013, 36, 3396-3404) za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, jaka jest efektywność i tolerancja empagliflozyny dodanej do terapii metforminą i pochodna sulfonylomocznika u chorych na cukrzycę typu 2. Do badania włączono chorych na cukrzycę typu 2 z HbA1c > 7% i < 10%. Zrandomizowano łącznie 666 chorych. Podzielono ich na 3 grupy w zależności od stosowanej terapii. Grupę pierwszą stanowili chorzy leczeni empagliflozyną w dawce 10mg, grupę drugą osoby otrzymujące empagliflozynę w dawce 25mg, grupę 3 zaś osoby otrzymujące placebo. Badanych obserwowano przez 3 tygodnie. Uzyskane przez autorów po 24 tygodniach wyniki przedstawiono w tabeli poniżej. Grupa 1 (empogliflozyna 10mg) Grupa 2 (empogliflozyna 25mg) Grupa 3 (placebo) HbA1c (%) - 0,82 - 0,77 - 0,17 Średnia glikemia - 1,05 - 1,14 - 0,03 Masa ciała (kg) - 2,16 - 2,39 - 0,39 Ciśnienie skurczowe - 4,1 - 3,5 - 1,4 Ciśnienie rozkurczowe - 2,1 - 2,2 - 1,8 Wśród objawów ubocznych wymienić autorzy wymieniali wystepowanie infekcji w drogach moczowych i płciowych. Częstość występowania tych objawów w poszczegó