Profilaktyka i leczenie krwawienia z żylaków przełyku

Skróty: HVPG – gradient ciśnień między układem żyły wrotnej i żyły głównej dolnej; TIPS – zespolenie wrotno-systemowe z dostępu przez żyłę szyjną Wstęp Wraz z częstszym występowaniem chorób predysponujących do rozwoju nadciśnienia wrotnego zwiększa się znaczenie kliniczne profilaktyki i leczenia powikłań z tym związanych, między innymi krwawienia z żylaków przełyku. Nasilona zapadalność nie idzie niestety w parze z poprawą wyników leczenia powikłań, ponieważ odsetek zgonów w okresie 6 tygodni od epizodu krwawienia z żylaków wynosi nadal 10–20%.1 Przedstawione poniżej zalecenia dotyczą głównie żylaków w przebiegu marskości wątroby. Doświadczenie kliniczne związane z innymi przyczynami nadciśnienia wrotnego (np. blok przedlub pozawątrobowy) jest ograniczone, a często zalecane postępowanie jest w większym stopniu uzgodnionym stanowiskiem ekspertów niż opiera się na wynikach odpowiednich badań klinicznych.1 Definicje Ostre krwawienie z żylaków przełyku określa się zwykle jako krwiste wymioty w ciągu 24 godzin od zgłoszenia się do lekarza lub smoliste stolce, z których ostatni pojawił się w ciągu 24 godzin.2 Niedawne krwawienie oznacza epizod klinicznie istotnego krwawienia, do którego doszło w ostatnich 6 tygodniach. Przebyte krwawienie odnosi się natomiast do krwawienia, które miało miejsce ponad 6 tygodni przed zgłoszeniem się do lekarza. Czynne ostre krwawienie z żylaków przełyku oznacza stwierdzenie krwi wynaczyniającej się z żylaka podczas badania endoskopowego.2 Niepowodzenie leczenia ostrego krwawienia z żylaków definiuje się jako zgon lub konieczność modyfikacji leczenia w następujących sytuacjach: kolejny epizod krwistych wymiotów lub co najmniej 100 ml świeżej krwi w zgłębniku żołądkowym po minimum 2 godzinach od rozpoczęcia leczenia farmakologicznego lub endoskopowego, rozwój wstrząsu hipowolemicznego, zmniejszenie stężenia hemoglobiny we krwi o 3 g (obniżenie wartości hematokrytu o 9%) w ciągu 24 godzin, jeśli nie przetaczano preparatów krwiopochodnych.1 Niepowodzenie wtórnej profilaktyki krwawienia określa ponowne wystąpienie klinicznie istotnego epizodu krwawienia po upływie 5 dni lub później od pierwszego krwawienia.1 Termin „klinicznie istotny” oznacza pojawienie się smolistych stolców lub krwistych wymiotów, które wiążą się z jednym z elementów takich jak: konieczność hospitalizacji, przetoczenie preparatów krwiopochodnych, zmniejszenie stężenia hemoglobiny o 3 g, zgon w ciągu 6 tygodni od pojawienia się krwawienia. Leczenie Profilaktyka pierwotna Zaleca się, aby u wszystkich chorych po ustaleniu rozpoznania marskości wątroby wykonać badania diagnostyczne w celu wykrycia żylaków przełyku.1,3,4 Powtórne badanie endoskopowe u chorych bez żylaków należy wykonać po około 3 latach, a u chorych z żylakami niewielkich rozmiarów – co 1–2 lat.3,4 Leczenie wyjściowej choroby wątroby może zmniejszać stopień nadciśnienia wrotnego i związanego z nim ryzyka. Obecnie nie ma wskazań do stosowania β-blokerów w celu profilaktyki powstawania żylaków przełyku.1,4 U chorych z niewielkimi żylakami, których wygląd wskazuje na zwiększone ryzyko krwawienia (red wale marks) lub z marskością wątroby grupy C