Udostępnianie dokumentacji medycznej osobie upoważnionej

Skróty: DM – dokumentacja medyczna, K.c. – Kodeks cywilny, K.p.a. – Kodeks postępowania administracyjnego, K.p.c. – Kodeks postępowania cywilnego, POZ – podstawowa opieka zdrowotna, UODO – ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, UPP – ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta Wprowadzenie Jednym z fundamentalnych praw pacjenta jest uprawnienie do informacji (wyprowadzane m.in. z art. 51 ust. 3 Konstytucji RP1). Jej uzyskanie pozwala bowiem na podjęcie uświadomionej decyzji terapeutycznej (zgody albo sprzeciwu wobec leczenia). Prawo to może być realizowane także przez dostęp do dokumentacji medycznej (DM). Niekiedy jednak pacjent nie jest w stanie zapoznać się z jej treścią (np. dziecko), wówczas jego uprawnienia realizuje przedstawiciel ustawowy. Pacjent może być także zainteresowany, by dane zawarte w DM były udostępniane osobom trzecim (zarówno za życia chorego, jak i po jego śmierci). Stąd też ustawodawca wprowadził możliwość udzielenia przez pacjenta (jego przedstawiciela ustawowego) stosownego upoważnienia. Rozwiązanie takie występowało już w ustawie z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej.2 Jej art. 18 ust. 3 pkt 1 stanowił, że zakład opieki zdrowotnej udostępnia DM pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. Regulacja ta była uzupełniona przepisami wykonawczymi.3 Jednakże unormowania te dotyczyły jedynie DM prowadzonej przez zakłady opieki zdrowotnej. Obecnie zagadnienie to zostało uregulowane w sposób uniwersalny i ujednolicony. Problematyce tej poświęcono art. 23–30a ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (UPP)4 oraz przepisy wykonawcze wydane z jej upoważnienia, a zwłaszcza rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (dalej: rozporządzenie z 2010 r.).5 Akty te określają zasady udostępniania DM, w tym osobom upoważnionym, przez wszystkie podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, a więc zarówno przez szpitale, jak i przez lekarzy prowadzących praktykę zawodową (niniejsze rozważania będą się więc odnosić do wszystkich tych podmiotów). W szczególności art. 26 ust. 1 UPP stanowi, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia DM pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. Niestety przyjęte rozwiązania są niedoskonałe i sprawiają wiele trudności interpretacyjnych, mają zaś istotne znaczenie praktyczne. W opracowaniu zostanie pominięta problematyka udostępniania DM innym podmiotom, wskazanym w art. 26 ust. 3 i 4 UPP, gdyż ze względu na jej rozległość wymaga ona odrębnego omówienia. Podmioty udzielające upoważnienia Jak wskazano we wstępie, zgodnie z art. 26 ust. 1 UPP, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia DM m.in. osobie upoważnionej przez pacjenta. Nie ulega więc wątpliwości, że osobą uprawnioną do udzielenia upoważnienia jest sam chory, naturalnie jeśli może samodzielnie (skutecznie) dokonywać czynności prawnych. Uprawnień takich nie będzie więc posiadał pacjent, w którego imieniu decyzje może podejmować przedstawiciel ustawowy (wyrażający zgodę substytucyjną), tj. chory, który został ubezwłasnowolniony całkowicie, albo dziecko do 16. roku życia (chyba że przepis szczególny obniża tę granicę wiekową). Ponadto kompetencji takiej nie posiada pacjent, który ze względu na swój stan nie może świadomie albo swobodnie podejmować decyzji i wyrażać woli. Wówczas jego oświadczenie, jako dotknięte wadą, o której mowa w art. 82 Kodeksu cywilnego (K.c.), jest nieważne. W szczególności więc nie będzie skuteczne upoważnienie udzielone przez osoby chore psychicznie, upośledzone umysłowo lub mające inne zakłócenia czynności psychicznych (nawet przemijające, np. spowodowane stanem nietrzeźwości), jeśli z okoliczności będzie wynikało, że nie mogą one z rozeznaniem podejmować decyzji.6 Powołany przepis nie stanowi natomiast wyraźnie, że osobą kompetentną do udzielenia upoważnienia może być przedstawiciel ustawowy pacjenta. Skoro jednak może on pozyskiwać informacje o pacjencie, to jest także uprawniony do upoważniania dalszych osób do takich danych. Z regulacji tych wynika, że uprawnień takich nie posiada opiekun faktyczny (w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 UPP). Biorąc pod uwagę to, że polskie prawo medyczne przewiduje konstrukcję tzw. zgody kumulatywnej,powstaje pytanie, czy w przypadku, gdy jest ona wymagana, upoważnienie powinno być udzielone przez wszystkie podmioty uprawnione do jej wyrażenia (tj. pacjenta i jego przedstawiciela ustawowego). Niestety ustawa nie normuje tej kwestii. Można jednak spotkać pogląd, że wówczas konieczne jest podwójne oświadczenie (obu podmiotów kompetentnych do wyrażenia zgody np. pacjenta, który ukończył lat 16, oraz jego przedstawiciela ustawowego).7 Oprócz argumentacji wynikającej z unormowań prawa medycznego, za takim rozwiązaniem przemawiają także przepisy rodzinnoprawne. Warto bowiem wskazać, że zgodnie z art. 95 § 4 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, rodzice przed powzięciem decyzji w ważniejszych sprawach dotyczących osoby lub majątku dziecka powinni je wysłuchać, jeżeli rozwój umysłowy, stan zdrowia i stopień dojrzałości dziecka na to pozwalają, oraz uwzględnić w miarę możliwości jego rozsądne życzenia. Nie ulega wątpliwości, że umożliwienie dostępu do dokumentacji medycznej i tym samym ujawnienie tajemnicy medycznej może w sposób istotny wpływać na sferę prywatności człowieka, w tym dziecka. Rodzice powinni więc respektować stanowisko małoletniego i przed wyrażeniem zgody na ujawnienie danych dyskretnych wysłuchać jego zdania. Po przyjęciu takiej interpretacji powstaje jednak kolejna wątpliwość: jak rozstrzygnąć spór między tymi podmiotami? Uwzględniając to, że dane zawarte w DM dotyczą sfery prywatności, wydaje się, że w takim przypadku miarodajne i wiążące będzie stanowisko pacjenta (tj. w omawianym przypadku małoletniego). Szkoda jednak, że ustawodawca nie rozstrzygnął tych wątpliwości w sposób jednoznaczny. Udzielenie upoważnienia osobie trzeciej w żadnym wypadku nie ogranicza uprawnień do dostępu do DM pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego. 8 Ze względu na to, że nie ma jednoznacznych rozstrzygnięć ustawowych, istnieje wątpliwość, czy podmiot, który uzyskał upoważnienie, może je przekazywać kolejnym osobom (dokonywać tzw. substytucji). W orzecznictwie sądowym oraz w piśmiennictwie zarysowało się stanowisko dozwalające takim działaniom. W wyroku z dnia 13 lipca 2010 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie9 uznał bowiem, że do upoważnienia nie znajdują zastosowania przepisy Kodeksu cywilnego regulujące pełnomocnictwo. W szczególności więc nie stosuje się art. 106 K.c., który stanowi, że pełnomocnik może ustanowić dla mocodawcy innych pełnomocników tylko wtedy, gdy umocowanie takie wynika z treści pełnomocnictwa, z ustawy lub ze stosunku prawnego będącego podstawą pełnomocnictwa. Gdyby więc przepis ten dotyczył omawianego upoważnienia, należałoby przyjąć, że podmiot go udzielający musiałby wyraźnie zaznaczyć, że osoba upoważniona może umocować kolejne osoby. Zdaniem Sądu, w odniesieniu do upoważnień ograniczenie to jednak nie występuje, gdyż – jak wspomniano – nie mają one charakteru pełnomocnictwa. Osoba upoważniona może zatem przekazywać swe uprawnienie kolejnym osobom. Stanowisko to zostało zaakceptowane w piśmiennictwie. Podkreśla się w nim, że „Wykładnia przepisów prawa medycznego nie może odrywać się od funkcji, jaką przepisy powinny spełniać. W tym wypadku chodzi o uzyskanie realnej ochrony osób bliskich, które na podstawie dokumentacji medycznej pacjenta, do której dostępu zostali upoważnieni jeszcze za życia zmarłego, chcą określić przyczynę zgonu i przygotować się do ewentualnego procesu, w związku z czym udział profesjonalnego pełnomocnika może być wskazany”.10 Warto jednak wyjaśnić, że prezentowane tezy dotyczyły stanu faktycznego, w którym wdowa po zmarłym pacjencie zamierzała dochodzić roszczeń cywilnoprawnych od szpitala. W tym celu udzieliła pełnomocnictwa radcy prawnemu, upoważniając go do dostępu do DM męża. O ile zatem można się zgodzić z przedstawioną argumentacją w przypadku, gdy chodzi o DM udostępnianą po śmierci pacjenta, to jak się wydaje, przedstawiony pogląd nie jest trafny w odniesieniu do sytuacji, gdy pacjent żyje. Wówczas może on bowiem swobodnie wskazywać osoby upoważnione. W przypadku upoważnienia dotyczącego DM udostępnianej za życia pacjenta powinno ono wyraźnie określać możliwość ustanawiania substytutów. W przeciwnym razie należy uznać, że takie postępowanie nie jest dopuszczalne. Zagadnienie to łączy się z szerszą problematyką charakteru prawnego upoważnienia, będzie więc wzmiankowo omówione w punkcie dotyczącym zakresu przedmiotowego upoważnienia. W tym miejscu należy rozważyć, czy lekarz może biernie oczekiwać na oświadczenie pacjenta dotyczące ewentualnego upoważnienia, czy też powinien się wykazać aktywnością. Warto podkreślić, że według art. 11 ust. 1 UPP pacjent powinien być informowany przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych o jego prawach, a zatem także o prawie dostępu do DM i możliwości udzielenia w tym zakresie upoważnienia osobie trzeciej.11 W myśl art. 24 ust. 1 UPP podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do prowadzenia DM, w tym do dołączania do niej albo zamieszczenia w niej oświadczenia pacjenta o udzieleniu upoważnienia pozwalającego na dostęp do DM (zgodnie z § 8 rozporządzenia z 2010 r.). Można zatem przyjąć, że podmiot ten powinien wykazać się aktywnością w pozyskaniu takiego oświadczenia. Oznacza to, że powinien wprost zapytać pacjenta o jego deklarację i ewentualnie zwrócić się do niego o sporządzenie jej na piśmie. Zagadnienie to jest tym bardziej istotne, że w przypadku sporu sądowego to na podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych może spoczywać ciężar dowodu, iż upoważnienie takie istniało oraz jaki miało zakres.12 Forma i czas upoważnienia Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta nie wskazuje formy, w jakiej powinno być udzielone upoważnienie. Warto jednak zauważyć, że dotyczy ono możliwości wejścia w posiadanie informacji, które należą do kategorii sensytywnych danych osobowych. Prima facie więc do formy zgody na ich ujawnienie powinny znajdować zastosowanie przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (UODO).13 Zgodnie z jej art. 27 ust. 2 pkt 1, przetwarzanie danych (w tym udostępnianie ich osobom trzecim) jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę na piśmie. Co prawda ustawa nie określa skutków niezachowania tej formy, ale w piśmiennictwie się podkreśla, że jest to forma zastrzeżona pod rygorem nieważności. Oznacza to, że wyrażenie zgody w inny sposób nie jest skuteczne prawnie. Komentatorzy analizowanej regulacji uzasadniają, że nie stanowi ona części systemu prawa cywilnego. W omawianej sytuacji nie stosuje się więc art. 73 K.c., który wymaga wyraźnego zastrzeżenia nieważności czynności prawnej, dokonanej bez zachowania przepisowej formy. Podkreślają dalej, że „forma ta wprowadzona została nie dla innych celów, ale po to, aby zainteresowany podejmował decyzję ze szczególną rozwagą, po przemyśleniu”.14 Zgoda udzielona bez zachowania formy pisemnej nie wywołuje zatem skutków prawnych, tj. nie pozwala na ujawnienie sensytywnych danych medycznych. Przyjmując taką interpretację, należałoby uznać, że upoważnienie udzielone osobie trzeciej wymaga formy pisemnej. Pogląd ten wydaje się potwierdzać również unormowanie zawarte w § 8 pkt 2 rozporządzenia z 2010 r. Jak już wskazano, wymaga on zamieszczenia lub dołączenia do DM omawianego upoważnienia. Takie rozwiązanie sugeruje więc, że upoważnienie powinno mieć formę pisemną. Jednak w piśmiennictwie formułowany jest pogląd, że warunki, o jakich mowa w art. 27 ust. 2 pkt 1 UODO, nie muszą zostać spełnione. Wskazuje się bowiem, że w myśl art. 27 ust. 2 pkt 2 UODO przepis szczególny innej ustawy może zezwolić na przetwarzanie danych sensytywnych bez zgody osoby, której dane dotyczą, jeśli stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisem takim jest zaś art. 24 UPP, który stanowi, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony w rozdziale 7 UPP oraz zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji. Zdaniem M. Kropidłowskiej-Bąbelek, nie ma więc „potrzeby uzyskiwania odrębnej, pisemnej zgody pacjenta na przetwarzanie jego danych osobowych, gdyż podstawą przetwarzania danych jest konkretna regulacja ustawowa”.15 Ponadto się zauważa, że nie zmienia tego obrazu również rozwiązanie przyjęte w cytowanym rozporządzeniu, gdyż jest to jedynie akt wykonawczy, który nie może kształtować praw i obowiązków pacjentów (te muszą być określone w przepisach rangi ustawowej). Przyjęte w nim wymagania mają więc jedynie charakter porządkowy, techniczno-organizacyjny.16 Taka wykładnia skłoniła do liberalnego traktowania warunków dotyczących formy upoważnienia. Zdaniem M. Nesterowicza może ono być udzielone w dowolnej formie, zarówno ustnie, jak i pisemnie (np. adnotacja w DM).17 D. Karkowska zaś zauważa, że oświadczenie pacjenta zawierające upoważnienie może być sporządzone na prywatnym dokumencie, który zostanie dołączony do DM, albo też pacjent może je złożyć ustnie w obecności osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, a następnie oświadczenie zostanie odnotowane w DM i podpisane przez pacjenta. Możliwe jest także przygotowanie przez podmiot leczniczy odpowiednich formularzy, które po wypełnieniu i podpisaniu przez chorego byłyby dołączane do jego DM. Autorka dopuszcza także formę elektroniczną (co będzie miało szczególne znaczenie, gdy cała DM będzie prowadzona wyłącznie w takiej postaci). Obecnie jednak w takiej sytuacji wymagany byłby certyfikowany podpis elektroniczny.18 Za liberalnym określeniem wymogów formalnych upoważnienia opowiada się także G. Ladrowska. Autorka sugeruje, że do oświadczenia pacjenta należy stosować art. 60 K.c., który stanowi, iż „wola osoby dokonującej czynności prawnej może być wyrażona przez każde zachowanie się tej osoby, które ujawnia jej wolę w sposób dostateczny, w tym również przez ujawnienie tej woli w postaci elektronicznej […]”. Unormowanie to – zdaniem autorki – prowadzi do wniosku, że udzielenie upoważnienia może nastąpić w dowolnej formie, byleby stanowisko pacjenta było jednoznacznie rozpoznawalne.19 Takie ujęcie może jednak rodzić trudności dowodowe. Warto zaś przypomnieć, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany do ścisłego zabezpieczenia sensytywnych danych osobowych, a także najczęściej jest związany tajemnicą medyczną. Powinien zatem móc jednoznacznie określić, która osoba i w jakim zakresie jest upoważniona do dostępu do danych medycznych. Sugeruje się więc, by podmiot ten dysponował odpowiednim materiałem pozwalającym na ustalenie tych okoliczności (np. upoważnienie zostanie złożone w obecności innych pracowników medycznych, którzy później będą mogli o nim zaświadczyć).20 Biorąc więc pod uwagę kwestie praktyczne, należy optować za stosowaniem formy pisemnej. Po pierwsze taki materiał jest dogodnym środkiem dowodowym, a po wtóre w dokumencie w ten sposób sporządzonym pacjent może określić szczegóły dotyczące upoważnienia, np. wskazać jego zakres podmiotowy i przedmiotowy. W przypadku gdy lekarz zajmuje się wieloma chorymi, takie rozwiązanie ułatwi mu też ustalenie, kto i w jakim obszarze jest upoważniony przez danego pacjenta. Przepisy nie ograniczają czasu, w jakim powinno być udzielone upoważnienie. Przyjmuje się więc, że może to nastąpić w dowolnym momencie, tj. przed rozpoczęciem udzielania świadczeń zdrowotnych, w ich trakcie albo po zakończeniu leczenia. Upoważnienie co do zasady jest ważne przez czas nieoznaczony (nie wygasa więc po zaprzestaniu terapii21). Podmiot udzielający upoważnienia może jednak wprowadzić limit czasowy oraz w każdym czasie je odwołać (cofnąć). 22 Nie jest natomiast jasne, czy upoważnienie może dotyczyć także dokumentacji powstałej przed jego udzieleniem. Wydaje się, że w przypadku braku wyraźnego zastrzeżenia ze strony pacjenta (lub jego przedstawiciela ustawowego), będzie ono skuteczne tylko do dokumentacji powstałej po sformułowaniu upoważnienia. Zakres przedmiotowy upoważnienia Z treści art. 26 ust. 1 i 2 UPP można wnioskować, że ustawodawca określił dwa rodzaje upoważnie nia: mające zastosowanie za życia pacjenta oraz na które osoba upoważniona może się powołać po jego śmierci.23 W literaturze się wskazuje, że podział ten ma istotne znaczenie doktrynalne i praktyczne. Pierwszą kategorię upoważnień należy bowiem potraktować jako rodzaj pełnomocnictwa, do którego znajdują zastosowanie art. 98 i nast. K.c. Natomiast upoważnienia udzielone na wypadek śmierci stanowią konstrukcję sui generis, specyficzną dla prawa medycznego, do której nie stosuje się wspomnianych regulacji Kodeksu cywilnego.24 Taka interpretacja ma doniosłe znaczenie, gdyż w przeciwnym wypadku należałoby uznać, że upoważnienie udzielone za życia wygasa w momencie śmierci (zgodnie z art. 101 § 2 K.c.) i osoba upoważniona traci możliwość zapoznania się z DM. W takim jednak razie przekreślone zostałoby postanowienie art. 26 ust. 2 UPP, który wyraźnie stanowi, że po śmierci pacjenta osoba upoważniona ma prawo wglądu do jego dokumentacji medycznej. W orzecznictwie sądowoadministracyjnym przyjęto więc, że „«Upoważnienie», o którym mowa w art. 26 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, stanowi odrębną instytucję stworzoną na potrzeby tej ustawy. Nie jest to rodzaj pełnomocnictwa w rozumieniu przepisów K.c. Zasadniczą odrębnością jest to, że «upoważnienie» nie wygasa wraz ze śmiercią pacjenta, ale po jego śmierci nadal wywołuje skutki prawne, podczas gdy klasyczne pełnomocnictwo wygasa wraz ze śmiercią mocodawcy”.25 Stanowisko to spotkało się z aprobatą w piśmiennictwie.26 Jeśli więc pacjent upoważni daną osobę do dostępu do jego DM za życia i po śmierci, takie oświadczenie jest skuteczne i wiążące dla lekarza. Na tej kanwie powstaje jednak wątpliwość, czy osoba może się powoływać na upoważnienie udzielone jej do dostępu do DM za życia pacjenta bez wyraźnego zastrzeżenia, że obowiązuje ono również po jego śmierci. Niestety przepisy nie normują takiej sytuacji. Na gruncie poprzedniego stanu prawnego judykatura była przeciwna rozciąganiu skutków takiego upoważnienia na okres po