Rozliczenie za zgodą płatnika .

Odpowiedź sekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia - z upoważnienia ministra - na interpelację nr 6446 w sprawie indywidualnego rozliczania pacjenta Szanowna Pani Marszałek! W odpowiedzi na interpelację pana Wojciecha Saługi, posła na Sejm RP, z dnia 25 czerwca 2012 r., przesłaną przy piśmie pana Marka Kuchcińskiego, wicemarszałka Sejmu, z dnia 10 lipca 2012 r. (znak: SPS-023-6446/12), w sprawie indywidualnego rozliczania pacjenta, uprzejmie proszę o przyjęcie następujących informacji. Zasady zawierania umów na realizację świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zostały określone w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, ze zm.), aktach wykonawczych do ww. ustawy oraz zarządzeniach prezesa NFZ, dotyczących postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w poszczególnych rodzajach i zakresach. Zgodnie z art. 97 ww. ustawy, do zakresu działania Narodowego Funduszu Zdrowia należy m.in. określanie jakości i dostępności oraz analiza kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie niezbędnym dla prawidłowego zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz przeprowadzanie konkursów ofert, rokowań i zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ponadto, zgodnie z art. 146 ust. 1 ww. ustawy, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia określa przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, kryteria oceny ofert oraz warunki wymagane od świadczeniodawców. Odnosząc się do kwestii i pytań zawartych w treści interpelacji, dotyczących zasad rozliczania kosztów leczenia pacjenta w ramach leczenia szpitalnego w oparciu o produkt rozliczeniowy: rozliczenie za zgodą płatnika, uprzejmie informuję, iż zgodnie z § 22 zarządzenia nr 72/2011/DSOZ prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 października 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne, z późn. zm., w przypadku realizacji przez świadczeniodawcę świadczenia: 1) którego koszt przekracza wartość 5000 zł i co najmniej trzykrotność wartości punktowej grupy określonej dla typu umowy: hospitalizacja, albo świadczenia właściwego ze względu na rozliczenie, po uprzednim zsumowaniu z: a) dodatkowymi osobodniami ponad ryczałt finansowany grupą, b) świadczeniami rozliczanymi według skali TISS-28 albo TISS-28 dla dzieci, c) świadczeniami do sumowania, o ile znalazły zastosowanie w danym przypadku, albo 2) które jest dopuszczone do rozliczenia na wyższym poziomie referencyjnym niż poziom referencyjny świadczeniodawcy i jest udzielone w stanie nagłym, albo 3) które spełnia jednocześnie, łącznie wszystkie poniższe warunki: a) w czasie hospitalizacji zdiagnozowano dodatkowy, odrębny problem zdrowotny, inny niż związany z przyczyną przyjęcia do szpitala, b) inny problem zdrowotny, o którym mowa wyżej, nie znajduje się na liście powikłań i chorób współistniejących sekcji stanowiącej przyczynę przyjęcia do szpitala, c) jest stanem nagłego zagrożenia zdrowotnego, d) nie może być rozwiązany jednoczasowym zabiegiem, e) nie stanowi elementu postępowania wieloetapowego, f) kwalifikuje do grupy w innej sekcji oraz w innym zakresie, albo 4) obejmującego więcej niż jedno przeszczepienie komórek krwiotwórczych w trakcie tej samej hospitalizacji, rozliczenie świadczenia może odbywać się poprzez produkt rozliczeniowy: 5.52.01.0001363 - rozliczenie za zgodą płatnika. W tym miejscu należy jednak podkreślić, iż rozliczenie świadczeń opieki zdrowotnej w oparciu o omaw