post „maleństwa” wywołał żywy odzew – to dobrze, że tak wielu Kolegów zareagowało na problemy zdrowotne naszej Koleżanki. Jednak nie wszystkie sugestie zawarte w wypowiedziach są zgodne z tak modną na naszym forum EBM – rzecz w tym, że poza przeczytaniem stosownych wytycznych ( i ich ewentualnym recytowaniem/odtwarzaniem) trzeba jeszcze zinterpretować szczegółowe dane konkretnego pacjenta, a nie każdy szczegół jest omówiony w wytycznych. Tematów do skomentowania jest sporo więc dla jasności ujmę je w punktach:
1.Pomiary i ich wysokość – wiele osób miało z pewnością takie wartości jak „maleństwo”. Kiedy to się mogło zdarzyć? Podczas nurkowania, pływania pod wodą, uprawiania seksu… Incydentalne zwyżki RR są całkiem dobrze znoszone przez nasz układ naczyniowy, rzecz bardziej groźna to tzw. ładunek nadciśnienia w połączeniu z innymi czynnikami ryzyka.
Wartość 180/140 z pewnością miała komponentę lękową ( ciśnienie wtedy szybuje pod niebiosa), cytowane inne pomiary typu 120/100 są typowe dla nadciśnienia dla młodej osoby, gdzie głównym zaburzeniem w układzie krążenia jest podwyższony opór obwodowy.
Kontrolne pomiary powinny być wykonywane ( tak zalecam moim pacjentom) w następujących sytuacjach:
a. rano, na czczo, po obudzeniu się i po oddaniu moczu ( przepełniony pęcherz podnosi ciśnienie!), w pozycji siedzącej, z podpartymi plecami i nogami opartymi o podłogę ( wytyczne UE na ten temat mają około) 20 stron!
b. w godzinach popołudniowych / podwieczornych – gdy mamy już ładunek emocjonalny całego dnia „w sobie”
c. zawsze gdy występują dolegliwości
Wartości powinny być notowane w specjalnym notesie pogrupowane a,b,c – porównywanie ciśnienia porannego z ciśnieniem np. po awanturze szefa nie ma specjalnego sensu.
Odczuwane poranne bóle głowy są bardzo charakterystycznym objawem nadciśnienia i zaczynają się praktycznie powyżej ciśnienia 120/80, to są te niewielkie bóle głowy które zwykle składamy na karb „zmian pogody”, z czasem ciśnienie rośnie i gdy już jest bardzo wysokie przychodzi nam do głowy że może to nadciśnienie. Dobowy rytm ciśnienia jest taki, że zaczyna ono podnosić się nad ranem od godziny 4-5 i zmniejsza się około 8-9.
Pomiary trzeb wykonywać dobrym i wiarygodnym sprzętem, aparat rtęciowy jest OK. Powinien mieć do tego odpowiedni mankiet. Osoby z obwodem ramienia do 32 cm mogą używać standardowego mankietu, osoby o większym obwodzie powinny zaopatrzyć się w mankiet XL. Nie są one powszechnie dostępne, ale jak się poszuka to można znaleźć.
Wykonywanie badań obrazowych w celu „diagnostyki” bólów głowy u pacjenta z nieleczonym nadciśnieniem uważam za zbędne, chyba żeby miał on jeszcze inne objawy neurologiczne.
2. Zakres diagnostyki – wykonane usg jamy brzusznej przez znakomitego specjalistę, jak rozumiem jest prawidłowe, co w dużej mierze pozwala na wykluczenie pheochromocytoma ( lokalizacja pozanadnerczowa to najbielszy kruk wśród białych kruków – widziałam trzy w swojej praktyce wykonywanej przez lata w ośrodku specjalizującym się w takich poszukiwaniach, było to ucho wewnętrzne, osierdzie i pęcherz moczowy), a także prawdopodobnie zwężenie t. nerkowej. W opisie nie zaznaczono różnicy w wielkości nerek, nierównych zarysów lub ścieńczenia kory, nie mamy też danych na infekcje układu moczowego – więc małą, marską nerkę jako przyczynę nadciśnienia też możemy wykluczyć.
Oczywiście u młodej kobiety należy brać pod uwagę możliwość zwężenia t. nerkowej w przebiegu dysplazji włóknisto-mięśniowej, ale tak „ na nosa” nie podejrzewam dysplazji, ciśnienia u tych pacjentek zwykle na wyższym poziomie i wcześniej dochodzi do pełnej diagnostyki. Tym niemniej konieczne jest usg t. nerkowych – optymalnie u tego samego lekarza, który robił usg jamy brzusznej.
Inne badania oczywiście do wykonania to dno oka i echokardiogram – pokażą czy są objawy w zakresie narządów wewnętrznych. Spodziewałabym się I stopnia wg K/W li niewielkiego pogrubienia mięśnia lewej komory.
Oczywiście mocz, morfologia, cukier, lipidogram, kreatynina, elektrolity – jak najbardziej do wykonania, będą przydatne do monitorowania leczenia jako punkty wyjściowe.
3. Leczenie – na początek najważniejsza uwaga: żadnych ACE inhibitorów u kobiety w wieku rozrodczym! Te wszystkie „ twarde dowody” o pozytywnym wpływie ACE na krążenie są dobre dla starszych o 30 lat zawałowców. Nie mają one żadnego przełożenia w odniesieniu do kobiety która chce mieć dziecko, bo się go nie doczeka!!!
Rozpowszechniona moda podawania captoprilu podjęzykowo jest złą modą, która stwarza złudzenie, że likwidujemy „od ręki” skutki nieleczenia się regularnego. Co więcej robimy to w pewnej mierze „nielegalnie” bowiem captopril nie ma rejestracji do podania podjęzykowego, dla porządku wspomnę, że to inna droga podania niż doustna, choć lek trafia do jamy ustnej ;)). Są dokładne obserwacje wykazujące, że doustne i podjęzykowe podanie captoprilu powoduje obniżenie ciśnienia w podobnym tempie. Natomiast podanie podjęzykowe jest niepotrzebnym narażeniem pacjenta na zagrożenie obrzękiem Quinckego – płeć żeńska jest tu czynnikiem ryzyka. Tak naprawdę okoliczności w których należy szybko obniżać ciśnienie jest kilka zaledwie – obrzęk płuc, rozległe oparzenie, trwający zbieg operacyjny, udar mózgowy który sam nie spowodował obniżenia RR ( ale tu obniżamy do pewnej granicy, bo za nisko też nie dobrze).
Wdrożenie przewlekłego leczenia i wybór preparatów to kwestia indywidualna. Kluczowym postępowaniem jest dieta – takie banalne stwierdzenie, ale wymaga spojrzenia bardziej szczegółowego i odrębnego punktu.
4. Jon sodowy jest jeden! i tak samo szkodliwy niezależnie od tego jaką nazwą zostanie podstępnie przez producenta nazwany!!! Przed wszystkim nie ma żadnej „dietetycznej soli” tak jak nie ma „papierosów light” ( wiadomo, że paląc takiego papierosa nałogowiec częściej i głębiej zaciąga się, w rezultacie wyciągnie taka samą dawkę nikotyny jak przy „normalnym” papierosie). Cytowany na forum produkt nie podaje składu chemicznego tj. zawartości poszczególnych elementów na 100g produktu, przypuszczam, że jest to zwykła sól do której dodano KCl lub jakiś związek magnezu.
Polacy zjadają gigantyczne ilości jonu sodowego, przy czym trzeba mieć w pamięci, że tylko 40% jonu sodowego jest w solniczce, a reszta to tzw. pozasolniczkowe źródła. Jeżeli za miarę zjadania natrium przyjmiemy jego wydalanie ( przy założeniu, że są wydolne nerki) to Polacy wydalają 250 mEq Natrium na dobę. Wydalanie rzędu 100 – 200 mEq/dobę jest nazywane, że to dieta normosodowa, ale to niebezpieczny eufemizm! Jedynie w społecznościach wydalających poniżej 50 mEq/ dobę nie spotyka się nadciśnienia w ciągu młodego i dorosłego życia, ale w tych społecznościach rośnie ono w starszym wieku. Jedyna społeczność, która nie zna nadciśnienia na przestrzeni całego swego życia to Indianie Yamomami, żyjący na granicy Argentyny i Brazylii, wydalają oni 0,9 mEq Natrium na dobę. Tak więc wchłaniamy 250 razy więcej jonu sodowego niz ludzie którzy nie znają nadciśnienia! Główne siedliska jonu sodowego to pieczywo i wędliny, a także takie smakołyki jak kostki rosołowe, bagietki, wszystkie produkty zawierające mleko w proszku, suche sery żółte (parmezan!), ketchupy etc. Współczesne markety na całym świecie oferują około 20 tysięcy produktów o terminie dłuższym niż 48 godzin – jeżeli nie jest to produkt zamrożony lub zamknięty w kartonie tak jak mleko, to z pewnością o jego trwałości decyduje jakiś związek chemiczny z jonem sodowym w tle. Niedawno ukazało się doniesienie z którego wynika, że ograniczenie jonu sodowego w diecie to najrzadziej przestrzegany element modyfikacji stylu życia.
5.Woda – to ważne źródło jonu sodowego. Kranowa może zawierać do 200 mEq/l – jest nawet rozporządzenie MZ – dlatego też należy używać wód butelkowanych o zawartości poniżej 10mEq/l – nie czynię żadnemu producentowi reklamy, ale poczytajcie dokładnie te małe napisy na etykietach – pasjonująca lektura! Jeden z konsultowanych przeze mnie lekarzy miał ciągle wysokie RR, zaklinał się że przestrzega diety co do joty, gdy odkryłam, że pije jedną z wód leczniczych o zawartości …6500 mEq Natrium/litr – po zlikwidowaniu tego „trunku” ciśnienie „magicznie” spadło do… 120/80 i gdy ma ów kolega 126/84 to autentycznie źle się czuje i ma bóle głowy…
Ponieważ wątek o jonie sodowym mogłabym ciągnąć bez końca zainteresowanych odsyłam do http://nieprzesalaj.blogspot.com/ - ( do deszyfrującej siły zamieszczanych przeze mnie linków wrócę za chwilę)
6. Pomyślny przebieg ciąży u kobiety z nadciśnieniem jest jak najbardziej możliwy, bowiem osobiście uważam, że ciąża jest to stan, który kobieta ma w głowie, a brzuch jest tylko narządem obwodowym! Prowadziłam wiele ciężarnych z nadciśnieniem ( z ciekawszych - pacjentka po usunięciu nadnercza, nerki, z ciążą w wyniku zapłodnienia in vitro, z ciężkim nadciśnieniem) – wszystkie zakończyły się pomyślnie z wyjątkiem jednej.
7. Punkt ostatni – ponieważ nie wypada pisywać sążnistych elaboratów anonimowo, pora na zdjęcie maseczki z twarzy, podpisuję się więc imieniem oraz nazwiskiem, no i dorzucam szczegóły moich specjalizacji - mając trochę nadziei na dostrzeżenie różnicy w podejściu hipertensjologa do tematu nadciśnienia ;))
Krystyna Knypl, internista – hipertensjolog
