Pracownik ochrony zdrowia drugą ofiarą błędu medycznego

"Przypadek: U pacjenta stwierdzono hiperkaliemię. Lekarz zlecił niezwłoczne podanie dożylne 10 j. insuliny aspart i wlew glukozy, zgodnie z protokołem leczenia hiperkaliemii. Kilka lat wcześniej w szpitalu wprowadzono wielodawkowe wstrzykiwacze (peny) insulinowe w ramach działań na rzecz poprawy bezpieczeństwa. Pokrętło ze skalą pozwala wybrać dawkę insuliny, dzięki czemu wyeliminowano ryzyko błędu związane z odmierzaniem dawki za pomocą strzykawki. Jednak ze względu na wymianę tradycyjnych fiolek z insuliną na peny, znacznie rzadziej korzystano ze strzykawek insulinowych. W przypadku opisanym powyżej strzykawki te nie były od razu dostępne w szpitalu. Pielęgniarka pracowała dopiero niecały rok. Od ukończenia szkoły insulinę podawała tylko podskórnie i wyłącznie za pomocą penów. Nie miała doświadczenia w odmierzaniu dawki insuliny z fiolki strzykawką insulinową i zapomniała, że konieczna jest do tego specjalna strzykawka. Pielęgniarka była zdenerwowana. Zdawała sobie sprawę z tego, że jeśli nie będzie działać szybko, u pacjenta może wystąpić arytmia serca. Co więcej, nie wiedziała, jak podać insulinę dożylnie za pomocą pena i nie znała protokołu leczenia hiperkaliemii. Szpital właściwie nie miał protokołu leczenia hiperkaliemii, a chory nie wymagał tak pilnej interwencji, jak twierdził lekarz. Pielęgniarka zadzwoniła po radę do farmaceuty szpitalnego, który wyjaśnił, że musi ona użyć fiolki z insuliną aspart, którą znajdzie w chłodziarce z lekami. Pielęgniarka znalazła fiolkę, ale stężenie insuliny nie było dobrze widoczne na etykiecie – informacja ta była podana w połowie etykiety bardzo małą, 6-punktową czcionką. Ponieważ nie miała doświadczenia w odmierzaniu dawki z fiolki, pokazała ją pielęgniarce oddziałowej i zapytała: "czy to jest to?" (mając na myśli, czy to prawidłowa dawka). Pielęgniarka oddziałowa odpowiedziała "tak" (mając na myśli, że to jest właściwa fiolka, z której powinna zostać odmierzona dawka insuliny). Pielęgniarka pobrała więc 10 ml roztworu insuliny aspart (100 j./ml) do strzykawki o pojemności 10 ml i wstrzyknęła ją dożylnie. Podana dawka insuliny wynosiła więc 1000 j. Na szczęście błąd wykryto na tyle wcześnie, że dzięki podjętym działaniom ratowniczym udało się zapobiec trwałym szkodom u pacjenta. Zdarzenie natychmiast zgłoszono za pomocą internetowego systemu raportowania, który rozsyła e-mail do ustalonej listy odbiorców. Jednym z nich był specjalista ds. bezpieczeństwa st