skreślenie pacjenta z listy poz

Kochani! Pracuję od samego poczatku reformy w poz ale pierwszy raz postanowiłam skreslic pacjentkę z listy zgodnie z prawem ustawowym.Wczoraj rozmawiałam z pańcią z nfz,że mam takie prawo i muszę napisać stosowne pisma.Pytanie, czy ktoś mógłby mi podrzucić wzór i dać pare rad z własnej praktyki? Pacjentka jest ok,to leciwa pani ale rodzina przyjeżdzająca spradycznie chcąc nadrobi