Kontrola dokumentacji lekarskiej przez NFZ u lekarzy przyjmujących "prywatnie"-opinia prawna

Jakie są zasady przeprowadzania przez NFZ kontroli recept na leki refundowane u lekarzy wykonujących zawód w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej na zasadzie umowy cywilnoprawnej z zakładami opieki zdrowotnej? 23.12.2010 Artur Paszkowski, ekspert serwisu Prawo i Zdrowie Wolters Kluwer Polska, www.abc.com.pl W związku z prowadzonymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia kontrolami recept na leki refundowane chciałbym zapytać, czy sposób przeprowadzania kontroli, w szczególności w stosunku do lekarzy wykonujących zawód w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej na zasadzie umowy cywilnoprawnej z zakładami opieki zdrowotnej, jest zgodny z prawem. Czy zgodne z prawem jest żądanie od lekarzy dostarczenia dokumentacji, która nie jest w ich posiadaniu i narzucanie krótkich terminów dostarczenia, pomimo, że na zakładach opieki zdrowotnej przechowujących dokumentację nie ciąży taki obowiązek i nie mają wiążących terminów jej udostępnienia? Czy zgodne z prawem jest przekazywanie dokumentacji medycznej pracownikom NFZ niebędących lekarzami? Czy zgodne z prawem jest kontrolowanie specjalistycznego leczenia przez specjalistów z zupełnie innej dziedziny? Czy zgodne z prawem jest przeglądanie dokumentacji bez obecności lekarza, nie dając możliwości ustosunkowania się do kwestionowanych wpisów? Czy zgodne z prawem jest ograniczenie kontroli do stwierdzenia uchybień w dokumentacji bez sprawdzenia, czy pacjent ze względu na chorobę powinien przyjmować dany lek? Czy zgodne z prawem jest postawienie na równi np. nie wpisania dawki leku z wypisaniem leku osobie nieuprawnionej? Podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych, prowadząc kontrolę dokumentacji medycznej, dysponuje uprawnieniem do żądania przedłożenia tylko takiej dokumentacji, którą lekarz winien prowadzić zgodnie z obowiązującymi przepisami. Oznaczanie z kolei terminów dla przedłożenia zespołom kontrolującym dokumentacji medycznej winno następować z uwzględnieniem zasad racjonalności oraz określonych terminów przeprowadzenia postępowania kontrolnego w ogóle. W przypadkach kontrolowania jakości i zasadności udzielania świadczeń zdrowotnych oraz kontrolowania dokumentacji prowadzonej przez lekarza, w skład zespołu kontrolnego powołanego do przeprowadzenia postępowania kontrolnego powinien wchodzić lekarz, którego specjalizacja medyczna winna pokrywać się z zakresem kontroli. To ostatnie stanowisko, co należy podkreślić, nie zostało jednak dotąd rozstrzygnięte w sposób jednoznaczny. Żaden z przepisów powszechnie obowiązującego prawa nie stanowi o tym, iż czynności kontrolne w zakresie dokumentacji medycznej muszą odbywać się wyłącznie w obecności lekarza, który dokonywał stosownych wpisów do dokumentacji. W odniesieniu wreszcie do pytań związanych z zakresem kontroli dokumentacji medycznej wskazać należy, iż to Narodowy Fundusz Zdrowia określa w każdym przypadku program kontroli, cel kontroli, jej tematykę oraz niezbędne wskazówki metodyczne dla prowadzonego postępowania kontrolnego. Zespół kontrolujący może zatem poprzestać na ustaleniu uchybień w prowadzonej dokumentacji medycznej i nie dokonywać kolejnych czynności, jeśli tylko program, tematyka i cel kontroli w taki właśnie sposób oznaczyły jej zakres. Kontroler stwierdzając określone uchybienia w sposobie prowadzenia dokumentacji medycznej zobowiązany jest traktować je w sposób jednakowy z punktu widzenia przepisów obowiązującego prawa. Waga uchybień brana jest jednak kolejno pod uwagę w procesie stosowania sankcji i wpływa bezpośrednio na rozmiar zastosowanej kary. Zgodnie z przepisem art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) - dalej u.ś.o.z. podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych (tj. Narodowy Fundusz Zdrowia) może przeprowadzić kontrolę udzielania świadczeń świadczeniobiorcom, a w szczególności kontrolę organizacji i sposobu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich dostępności, kontrolę udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pod względem zgodności z